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視力とは何か

視力は「2点を認識する能力」と定義されます。実際には5メートル、あるいは3メートル離れた視力表を用いて、そこに描かれた大小のひらがなやＣ字形記号（ランドルト環）を示して、その切れ目の向きで認識能力を調べます。
視力表を使った場合、下から四段目のランドルト環やひらがなが60％以上認識できる視力を1.0と定めます。その大きさを10倍したランドルト環は1番上にあり、その切れ込みの方向しか認識できない場合は、視力を0.1とします。ひらがなの場合は読めるかどうかで判断します。

簡単に近視度数を知る

特別な検査をしなくても簡単に近視の程度を知ることができます。
まず、定規を用意して眼鏡やコンタクトレンズをはずします。次に文字の書かれた紙を手に持って、測ろうとする眼だけ開けて片眼は閉じながら腕を1杯に伸ばします。そして、紙を眼に徐々に近づけるとピントが合う位置があります。そこから眼までの距離を定規で測ります。ピントが合う距離をＬ（メートル）とすると［1÷L＝D］より近視度数がわかります。例えば、裸眼で20センチからピントが合うならば［1÷0.2＝5］より近視度数は−5Dです。
近視の度数は、それを矯正する凹レンズの度数と同じです。−4Dの近視は度数−2Dのレンズを2枚重ねます。すなわち、度数が倍になれば近視も倍に悪化していることがわかります。
近視は、−4D未満を軽度、6D未満を中度、10D未満を強度、それ以上を最強度近視と分類します。

近くを見ると近視になる

水晶体の調節力はその弾力と毛様体の筋力で決まります。毛様体は無意識下で働く自律神経によって支配されており、その神経が不調であれば調節力も低下します。
抗精神薬や睡眠薬を服用されている方は自律神経が抑制されるため、若い方でも水晶体は厚くならず、近くを見続けると疲れを感じます。コンピュータを見続けた場合も水晶体を厚くしようとして眼は疲れます。なお、疲労にはビタミンＢ12などを含んだ目薬が有効です。
ところで、習慣的に近くを見続けると、つねに毛様体が緊張するようになります。すると、その筋肉を和らげようとして眼軸が徐々に伸び始めます。眼が伸びると近くは見やすくなりますが、遠くを見てもピントが合わなくなって視力は低下しはじめます。こうして近視が起こります。

視力回復器の効果

近くを見続けると一時的に水晶体が厚くなったままの状態が続くことあります。これを偽近視（仮性近視）といい、その原因となる毛様体の緊張を除けば回復します。
ところで、超音波や磁力線を眼に当てて毛様体の血行を良くし、緊張を除こうと考案された器具があります。
超音波は毛様体に溜まった乳酸という筋肉疲労の原因物質を除去します。また、磁力線は血液の赤血球に作用して血行を良くします。しかし、これらの器具でも一度眼の軸が伸びてしまうとそれを元に戻すことはできず、偽近視からすでに本当の近視になってしまった場合には効果がありません。
また、赤と緑の点滅光を交互に見せることで視力を改善しようとする器具もあります。
緑と赤い光を交互に見せると、異なる色に網膜のピントを合わせようと毛様体が変化します。これを利用して毛様体の緊張を和らげます。しかし、この器具もまた偽近視には効果があっても近視を治すことはできません。

近視と遠視

近視、遠視、乱視を屈折異常といいます。屈折異常がない眼では遠くを見た時に、水晶体が最も薄くなってピントは網膜の上に結びます。遠くから近くに視点を動かすと、ピントは網膜の後ろに移動するので、調節力が働いて水晶体が徐々に厚くなり、網膜の上に結ぶようになります。
近視の場合、遠くを見た時、水晶体が薄い状態であるにもかかわらずピントは網膜の手前に結んでしまいます。次に、近くに視点を動かすと徐々にピントの位置が後ろに移動して、網膜に結ぶようになります。さらに近くを見ると、正常な眼と同じようにピントが網膜の後ろに移動するため、その時はじめて調節力が働いて水晶体が厚くなり、ピントを網膜に引き戻します。
近視があれば裸眼で近くを見る場合、調節力があまり働かなくてもピントを合わせることができるので、長時間見続けても疲れません。
遠くを見ているにもかかわらず、ピントが網膜の後ろに結んでいるのが遠視です。遠視では近くを見るとさらにピントは後ろに移動するので、より強い調節力が必要になって眼は疲れます。
若い時は少々の遠視があっても調節力が大きいので、それほど不便はありません。しかし、年齢が進むと調節力が衰えるため、見ることが非常に困難になります。また、遠くを見る時も常に調節力を必要とするため、それを補うために常に凸レンズのメガネが必要になります。
老眼でも凸レンズのメガネを用いますが、近視や遠視がなければ裸眼で遠くを見ることができ、メガネは近くを見る時だけ使用すれば済みます。

乱視とは何か

目を細める癖のある方は乱視の可能性が疑われます。瞼は上下に開閉し、眼球は左右に動かすことが多いので、角膜はラグビーボールを横にしたような形に変化する傾向があります。その場合、角膜の垂直方向のカーブは強くなり、縦から入る光は横の光よりも手前に結びます。そのため縦と横から入る光でピントは一致せず、どこを見てもはっきり見える状態にはなりません。矯正せずにこのような状態のままでいると、縦の光をカットしようとして眼を細める癖がつきます。
なお、乱視は近視や遠視、あるいは正常の眼でも起こります。
乱視はゆがみの方向で分類し、ラグビーボールを横にした形ならば直乱視、縦ならば倒乱視、斜めならば斜乱視といいます。乱視のほとんどは直乱視です。屈折矯正手術は近視や遠視だけではなく、乱視も治すことができます。

ファキックIOL

ファキックIOLは角膜と虹彩の間に人工レンズを挿入し、虹彩に固定します。ファキックIOLは、イントラレーシックやレーゼックでは治せないような極度の近視が治療の対象になります。問題点として
�／郵�レンズが房水の流れを阻害するため緑内障になる。
　これを防ぐために虹彩の一部に孔をあけて房水の循環を確保します。
�⊃郵�レンズにタンパク質や脂肪の沈着がおこる。
　構造的問題として、房水の流れが停滞するのは避けられません。そのため、今後も沈着が起こらないような人工レンズの改良が必要です。
�Ｆ眸藝挧Δ鯊蚕�することがある。
　手術器具や人工レンズで角膜下面を傷つけると内皮細胞が損傷して重篤な水泡性角膜炎を起こすことがあります。眼球の内部で手術をおこなうため、とくに厳重な衛生管理が必要であり、怠ると細菌性眼内炎を起こして視力を失うこともあります。
なお、人工レンズの乱反射によって夜間の光がすこしギラギラしてまぶしい感じがします。
眼の中に異物を入れるファキックIOLは、極度の近視など限られた症例で検討されるべきものです。しかし、次に述べるフカラの手術とは異なり、水晶体の調節機能が温存されるので若い方も手術の対象となります。

フカラの手術

フカラの手術は極度の近視で、調節力が低下した50歳以上の方を対象として、白内障の手術と同じ方法で行われます。白内障は水晶体が濁ることで視力障害が起こるもので、高齢者に多く見られます。
白内障の手術は、濁った水晶体を摘出し、人工レンズを入れて固定します。フカラの手術もファキックIOLと同様な問題がありますが、水晶体を摘出するため、ピントを調整する能力を失います。そのため、術後は遠近両用メガネが必要になります。
最近は遠近両方にピントを合わせた2焦点レンズを用いることが多くなりました。しかし、レンズが高価であるため、手術の費用が高いことが問題です。また、2焦点レンズであっても完全にピントを調整することはできないため、しっかり見ようと思えばメガネが必要になります。

極度の近視はレーゼックで治す

1999年、レーゼックがはじめて行われました。同年、錦糸眼科でもわが国で初めて錦糸眼科でレーゼックが実施されました。
レーゼックは上皮層を除去せず、上皮層とボーマン膜の間をはく離して50ミクロンメートル（1ミリメートルの20分の1）の薄い円形の膜を作ります。その膜をフラップといいます。レーゼックのフラップは粘着性があるゼリー状で、破れやすいため手術には熟練した技術が必要です。
フラップをめくってからエキシマレーザーを照射します。その後、フラップをきれいに戻し、フラップを保護するために治療用コンタクトレンズをのせ、5日間そのままにします。
レーゼックは後述するレーシックやイントラレーシックよりも視力の回復が遅れますが、フラップを薄く作ることができるため、角膜が薄く、極度の近視でイントラレーシックができない例で選択されます。
極度の近視ではエキシマレーザーによる切除量が多いので、レーゼック後に角膜が混濁することがあります。混濁は徐々に消えていきますが、残るような場合、経過を見て再度エキシマレーザーを照射します。なお混濁した部分はその分厚みが増しているので再照射ができます。

エピレーシック

レーゼックとほとんど同じ手術にエピレーシックがあります。
エピレーシックにはマイクロケラトームという器具を用います。この器具はレーシックのフラップを作るために開発されましたが、エピレーシックで用いるマイクロケラトームはフラップを作るのではなく、上皮を除去するために用います。
エピレーシックがマイクロケラトームを使うのに対してピーアールケーはゴルフメスやローリングブラシを使いますが、結果として同じ手術になります。
エピレーシックはレーゼックより痛みが続き、角膜混濁の発生率も多いため、技量のある執刀医はレーゼックを行なうべきでしょう。

イントラレーシックの実際

はじめに手術前に眼の周囲の消毒と抗生物質と麻酔の点眼を行います。ディスポーザブルの術衣に着がえてクリーンルームの手術場に入り、イントラレーザーに横たわります。
はじめに角膜にアタッチメントが吸引固定されます。そしてイントラレーザーの照射口に取り付けられた小さな器具が下りてきてアタッチメントにはまりこみます。その器具には透明な平面アクリル板がついていて、その面が角膜に直接触れて圧迫します。
そしてイントラレーザーが照射されます。照射時間は約15秒です。
ところで、イントラレーザーはアクリル面から一定の深さにおいてのみ微細なスポットエネルギーが発揮されます。そのエネルギーによって角膜組織に含まれる水が一瞬で水蒸気に変化し、実質層に1ミクロンメートルのはく離を起こさせます。
スポットエネルギーが高速で移動し、微細なはく離が徐々に広がることでフラップ面が円形に作られます。最後にエネルギーが円周に沿って直角または台形に切り上がりフラップが完成します。
フラップ作成直後、はく離面に溜まった水蒸気で角膜は一時的に白濁しますが、すぐに透明に戻ります。
角膜が透明になってからフラップをめくって、エキシマレーザーを照射します。

エキシマレーザーの照射

エキシマレーザーのベッドに横になると、真上に赤い点滅と緑の光が見えます。緑の光は点滅していません。それはエキシマレーザーの上下の照射位置を定める光です。
患者さんには点滅する赤い光だけを見ていただきます。この光は眼の方向を定めるために使います。
次にエキシマレーザーのテストを行い、照射エネルギーを確認します。このとき事前にエキシマレーザーの照射音を聞くことができるので、本番の照射音に驚くことはありません。
次に眼の周囲にドレーペという覆いをかけ、眼を閉じないように器具をつけ、眼を広げます。そして点滅しない別な赤い点光源を点灯します。この光源はエキシマレーザーの照射軸を視軸に合わせるために使います。
視軸は常に角膜や瞳孔の中心にあるとは限りません。多くの例で瞳孔中心よりもやや鼻側に位置します。この視軸のズレは事前の検査の時に確認して、手術データにも記載していますが、手術場で再度確認します。患者さんが見ている点滅する赤色光と、新たな赤い光、さらに緑の3つの光を1点に重ね合わせて追尾装置をロックします。
用いるエキシマレーザー、TECHNOLAS 217Pの追尾装置は瞳孔の追尾だけではなく、虹彩認識システムによって照射中も角膜を高速で6次元の動きに対応した追尾を行います。なお、眼球の回転運動や照射中も虹彩を追尾できるエキシマレーザーはTECHNOLAS 217Pしかありません。
視軸と追尾装置を作動させてから、フラップのエッジに小さなきっかけを作ります。そこに先の細い洗浄管を入れてフラップをめくっていきます。
フラップは瞼の方向に引くようにして、半分に折りたたみます。こうすることで、フラップの切除面は外気に触れずに保護され、水分も確保できます。
角膜面に残ったわずかな水分は専用のスポンジで除去してから、錦糸眼科で開発したセントラルアイランド防止装置（実用新案）を使って風を送ります。そしてエキシマレーザーのスイッチであるフットペダルを押します。
照射時間は矯正する度数によって異なりますが、通常は10〜20秒程度です。

フラップの洗浄

照射が終わるとセントラルアイランド防止装置を止め、洗浄液をかけながら洗浄管で角膜面をきれいに洗います。そしてフラップをていねいに戻し、再び照射面とフラップの裏面を洗います。洗浄液は瞼を広げている器具の孔から自動的に吸引除去されます。
角膜上面も洗浄した後、専用の小さなスポンジ棒を用いてフラップの中心から周辺部に向かって水分を除いていきます。このときフラップのエッジがしっかりはまり込むようにします。
マイクロケラトームで作られるレーシックのフラップは乗せるだけの感じですが、イントラレーザーによるフラップは、そのエッジが直角や台形であるため、マンホールのふたのようにしっかりはまり込むような感じがあり、角膜面にしっかり固着します。
抗生物質と抗炎症剤、角膜保護の点眼薬をしてから瞼を広げていた器具を慎重にはずします。
続いてもう片方の眼を同じように行って終了です。
手術場を出る時には、まだ少しかすんだような感じがしますが、かなり見えるようになっています。
手術時間は手術場に入ってから出るまで10分ほどです。

術後の見え方

手術場を出てから待合室でしばらく眼を閉じていただきます。 当日の見え方は、2時間ほどはかすんだような白っぽい見え方をしますが、時間の経過とともに徐々に良く見えてきます。術後に診察を行い、保護メガネと遠視のメガネをお渡しします。
保護メガネは外気の風や接触から保護するため、2日ほど使用していただきます。遠視のメガネは近くを見るためと、近視への戻りを防ぐためにお渡しします。
近視や乱視の程度によって異なりますが、手術後は遠視になります。遠視は軽い近視や乱視ではほとんど気にならない程度ですが、重い近視や乱視では、近くが見にくい状態は数日続きます。
遠視は徐々に消えていきますが、中高年の方は若い方よりも消えるのに時間を要します。なお、−10D以上の極度の近視で手術を受けられた場合、遠視は1か月以上続いたほうが、最終的に良好な視力がえられます。

術後の注意

点眼薬は抗生物質と炎症を抑えるステロイド剤、人工涙液の3種類を処方します。当日は3時間ごとに点眼してください。それぞれの点眼は少し間をあけて使ってください。なお、寝ている間は点眼する必要はありません。
当日の夜は入浴や洗髪、飲酒は控えてください。
翌朝、少し眼が乾いた感じがするかもしれません。その場合は人工涙液を多めに点眼してください。点眼は翌々日から4時間ごと、朝、昼、晩、寝る前を目安に行ってください。
術後の定期検診は原則として手術当日または翌日、1週間後、1ヶ月後、3ヶ月後に行います。手術当日、問題がなければ翌日の検診は必要ありません。また、必要があればいつでも検診を行います。
視力はフラップの固着と共に徐々に安定していきますが、ドライアイがあると回復時期が遅くなります。安定するには通常1〜2ヶ月くらいはかかります。

術後のドライアイ

内皮細胞の数が3000以下の方、角膜が薄い方、二重や眼瞼下垂の手術を受けた方などは術後、ドライアイになる可能性があります。そうした場合は人工涙液の点眼回数を増やしたり、眼軟膏を処方します。
それでも症状が改善しない場合は涙点プラグを鼻涙管に挿入します。
ドライアイは通常1ヶ月くらいで治りますが、症状が続くと点状表層角膜炎（SPK）が現れます。SPKはスリットでみると白い点が数多く認められ、角膜がやや浮腫状になるため一時的な乱視が現れて視力を低下させます。SPKが治れば乱視も消えることがほとんどです。
また、SPKが悪化すると角膜上皮細胞がフラップ面に侵入してエピセリウムイングロースを起こすことがあります。これが認められた場合、3ヶ月ほど経過を観察し、改善しなければ再度フラップをめくって侵入して上皮細胞を除去します。

その後の生活

術後、遠くが見えすぎて眼が疲れるような場合、ビタミンB12を含んだ点眼薬を処方します。その他、症状が出た場合は必要に応じて薬を処方します。なお、眼精疲労を訴える方のほとんどは裸眼で近くを見続ける作業に従事しています。
近視手術に関係なく年齢が進めば誰でも老眼が出てきます。メガネを使っている方で近視があれば、近くを見るときは裸眼で見ることができますが、手術で遠くが見えるようになると近くを見るのは困難になります。そのようなときは老眼鏡を用いなければなりません。
白内障や緑内障、網膜剥離など手術を必要とする眼科疾患が出たときは、屈折矯正手術を受けていない方と同じように手術を受けることができます。錦糸眼科の分院では保険診療を行っていませんので、診療情報を必要とする場合は御連絡ください。
紫外線をよく浴びる方は白内障になりやすく、水晶体の調節力も少なくなるため老眼も早く起こります。太陽光の強い場所ではサングラスを用いたほうがよいでしょう。なお、サングラスは色が付いていなくても90％以上の紫外線をカットします。

どんな手術にも問題はある

屈折矯正手術にはメリットだけではなくリスクを伴います。この手術の効果を過度に期待することなく、手術にともなう問題を十分に理解した上で、ご自身で判断して手術を受けてください。
屈折矯正手術は、現在にいたるまで数多くの症例が報告され、その術式と効果が確立されています。一方、屈折矯正手術には特有の問題点があり、副作用や合併症も指摘されています。また、どのような手術においても完璧な手術というものはありません。
医師は屈折矯正手術の問題点、起こり得る副作用と合併症を患者さんに充分説明し、同意を得たうえで手術をします。屈折矯正手術を積極的にすすめることはありません。自己の責任で手術を受けることをご理解、納得していただいた方にたいしてのみ手術を行います。少しでも疑問や不安が残る場合は必ずご理解、納得できるまで質問をしてください。
現在、エキシマレーザーの性能が格段と向上し、さらにイントラレーザーの開発によって、より安全で確かな手術が行えるようになりました。そのため、合併症はほとんど起こらなくなりましたが、可能性はまったくゼロではないことをよく理解してください。

オルソケラトロジー

昔、中国では眼に砂袋を乗せ、角膜のカーブを平坦化して近視を治そうとしました。
19世紀半、眼科医バールは近視を治療するために眼球を圧迫する特殊なアイカップを考案しました。バールの器具は反響をよび爆発的に売れましたが、一時的な効果しかないことがわかると徐々に廃れていきました。
スタンフォード大学は砂袋やアイカップのアイディアを応用してオルソケラトロジーを開発しました。
寝ているときに特殊なコンタクトレンズを装用するだけで近視を矯正する方法を「オルソケラトロジー」、そのコンタクトレンズをNP（ナイトプラス）レンズといいます。錦糸眼科ではNPレンズによる治療も行っています。
NPレンズは−4D以上の近視では効果が少なく、その使用は軽度近視の方やメガネやコンタクトレンズできない方、眼の状態が変化する学童の方などに限られます。
NPレンズはその裏側に近視を矯正するための特殊なカーブが施されています。レンズを処方するには、角膜を精密に計測して患者さんの眼の状態に合ったものを決めなければなりません。
まず検査、診察後に1時間ほどトライアルレンズを装用していただき、その後に矯正効果を計測します。トライアルレンズの影響を診察して異常がなければレンズを処方します。
1週間、就寝中に装用して翌朝はずすようにします。1週間後の検査で眼に異常がなく、矯正効果が確認できれば、新しいNPレンズを発注します。
使い始めの頃は矯正効果が少なく、午前中はよく見えますが、午後になると徐々に視力が低下します。
1ヶ月ほど経過すると視力の低下もほとんどなくなり、裸眼で生活できるようになります。3ヶ月以上経過するとNPレンズを使用しない日が数日あっても、視力があまり低下しなくなります。
NPレンズは軽い近視には効果がありますが、強度近視では矯正が困難です。軽度の乱視にも効果がありますが強度乱視は治せません。また、遠視や老眼の矯正はできません。
軽い近視でレーザー屈折矯正手術を受けるほどでもないと考えている方、屈折矯正手術の適応年齢に達していない方などは検討してもよいでしょう。なお、NPレンズは屈折矯正手術と異なり、その使用を中止すると徐々に元の角膜に戻ります。
NPレンズを使う方は定期健診をきちんと受け、トラブルが出たら使用を中止してすぐに診察を受けるようにしてください。また、装用時間を守る、洗浄をしっかり行うことなど正しい使用に心がけてください。

強度遠視を治すIPK

エキシマレーザーでは治せなかった強度近視や円錐角膜の治療を目的として2004年4月、錦糸眼科で角膜実質ポケット切開術ＩＰＫ（Intrastromal Pocket Keratotomy）を開発しました。
IPKは最初にポケットの形に切り抜いたマスクをイントラレーザーのアタッチメントに取り付けてレーザーを照射し、100ミクロンメートルの深さでポケット形に角膜をはく離します。続いて、額側の周辺部位の一部エッジを作ると、ポケットのような上の部分だけが開いたフラップが作られます。その開口部から人工レンズを挿入します。
レンズは角膜と同じ含水率73パーセントの軟らかい素材を用います。開口部はできるだけ小さいほうが乱視の発生を抑えることができるので、現在はポケットの形をフラスコの形にしています。
フラスコ形の開口部は2.5ミリメートル、開口部からレンズを設置するまでの通路も2.5ミリメートルです。レンズは直径6ミリメートルあり、中央のフラップ部分の直径は6.5ミリメートルです。挿入時はレンズ半分に折りたたみ、挿入後に広げます。
遠視矯正のレンズは周辺部位が薄く、しっかり密着するため、外力を受けてもレンズがすれることはありません。
開口部位が小さいのでエピセリウムイングロースの発生もまずありません。IPKはレンズを抜き取れば手術前の状態に戻すことができます。また、レンズを入れ直すことも可能です。
ところで、円錐角膜は角膜が脆弱なため表面が隆起する病気です。IPKによって挿入レンズがその脆弱性を補強するため、円錐角膜の治療にもIPKは応用が期待されます。
最初の症例から5年が経過していますが、角膜混濁もなく良好な視力が得られています。
なお、IPKは眼圧が高く測定されるため挿入レンズの影響を考慮する必要があります。正確な眼圧の測定は錦糸眼科で開発したダイレクトカニュレーション（実用新案）が必要です。
IPKはこれまでエキシマレーザーを用いた術式では不可能であった強度遠視を治すことができます。また、薄く、脆弱な角膜にも適応できるため、現在は角膜移植しか道がない円錐角膜に対しても道を開くことができました。